접수일자	접수번호

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「스마일 홈클리닝」 참여 기관(단체) 신청서

※ 원활한 접수를 위해 아래 빈칸을 빠짐없이 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

신청기관 (단체)	기관(단체)명			대표자
	우편번호		주소
	전화번호			설립년월일
	팩스번호			홈페이지
사업 담당자	성명(직위)			직통전화
	전화번호(개인)			이메일
신청가정 수		(최대 10가정)		기초생활수급자	(예. 5)	가정
				차상위자	(예. 5)	가정
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 홈클리닝이 완료된 경우에는 지원내역에 대한 지원금이 회수될 수 있음을 확인하고 위와 같이 스마일 홈클리닝 신청서를 제출합니다. 2. 선정 시, 한국장애인재단 홈페이지와 보도매체, SNS 등을 통한 홍보를 위해 촬영(사진, 영상)에 응하고 해당 내용을 공개함에 동의합니다.
※ 별첨서류 수요자 신청서 각 1부 개인정보 수집·이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의서 각 1부 신청 수요자 목록 1부 수요자별 사례 소개서 각 1부 기관(단체)의 고유번호증 사본 1부
2021년 월 일 신청기관(단체)명: (직인)

성명				생년월일				성별	□ 남 □ 여
우편번호				주소
연락처 (휴대폰)					장애유형 (중복장애 표기)
경제적 상황		□ 기초생활수급자 □ 차상위자
생활환경		주거유형	□ 아파트 □ 단독주택 □ 연립/다세대주택
		평수	□ 10평 이하 □ 10평 초과 ~ 20평 이하 □ 20평 초과 ~ 30평 이하 □ 30평 초과
주거공간 사진
(매트리스 전체사진) ※ 매트리스가 2개 이상인 경우, 선정 시 실제 청소받을 매트리스로 촬영						(매트리스 상세사진) ※ 오염부분 위주로 촬영
설명 :						설명 :
(욕실 전체사진) ※ 욕실이 2개 이상인 경우, 선정 시 실제 청소받을 욕실로 촬영						(욕실 상세사진) ※ 오염부분 위주로 촬영
설명 :						설명 :
1. 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 클리닝이 완료된 경우에는 지원내역에 대한 지원금이 회수될 수 있음을 확인하고 위와 같이 스마일 홈클리닝 신청서를 제출합니다. 2. 선정 시, 한국장애인재단 홈페이지와 보도매체, SNS 등을 통한 홍보를 위해 촬영(사진, 영상)에 응하고 해당 내용을 공개함에 동의합니다. 3. 스마일 홈클리닝 신청자 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. 4. 선정 후 기재내용이 사실임을 입증하기 위해 필요한 서류(국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위자 증명서 등)를 추가로 제출할 것에 동의합니다.
2021년 월 일 신청자: (서명)

<별첨1> 수요자 신청서 ※ 신청인별 각 1부 제출 필수

<별첨2> ※ 신청인별 각 1부 제출 필수

개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의서

한국장애인재단은 귀하의 개인정보를 수집, 이용 및 제3자 제공함에 있어서, 『개인정보보호법』 또는 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』에 따라, 아래와 같은 사항을 알리고 동의를 받고자 하오니, 읽어보신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용

- 개인정보 수집·이용 목적 : 장애인가정 환경개선사업 『스마일 홈클리닝』 관련 사업진행, 홍보 및 콘텐츠 제작

수집항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 장애정도, 장애유형, 소득상황, 정부지원여부, 사진 등 기타 上記 목적 달성에 필요한 개인정보

나. 제3자에 대한 제공ㆍ이용

- 한국장애인재단과 후원사(홈앤쇼핑)가 운영하거나 연계된 매체(온라인ㆍ오프라인 제작물, TV 포함) 및 기타 업무 협력기관

다. 초상권 활용

초상권 활용 목적 : 지원사업 참여 활동 중 온/오프라인 언론매체 및 홍보, 기록자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물과 관련한 그 저작물 사용

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

동의일로부터 개인정보의 수집, 이용 목적이 종료될 때까지

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

신청자 성명                   (서명)

<별첨3> 신청 수요자 목록 ※ 최대 10명까지 신청 가능

연번	성명	장애유형	주소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

<별첨4>

수요자 사례 소개서
연번			수요자 성명
추천 사유 및 지원 필요성
수요자의 장애 특성, 상태 및 정도에 대한 설명

※ 필요시 칸을 늘려서 작성