접수번호

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	‘커리어 점프-업 클래스’5기 참가 신청서

신청 분야	부스터 클래스
	■ 바리스타(고용유지)
학력 및 교육 이력	기간		학교 및 기관명		교육 내용
직장 경력	기간		업체명		업무 내용
인적 사항	성 명			성 별		□ 남 □ 여
	생년월일	년 월 일		연 령		만 세
	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성 장애 □ 기타
	주 소	(우)
	자택전화			휴대전화
	이 메 일
보 호 자	성 명			연 락 처
	관 계
특기 및 장점
지원 동기

위와 같이 ‘커리어 점프-업 클래스’ 5기 참가를 신청합니다.

2023년     월     일

신청자 :                (서명 또는 인)

보호자 :                (서명 또는 인)

한국장애인재단 귀중

【 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용과 제3자에 대한 정보제공 동의서 】

■ 한국장애인재단과 SK이노베이션, 사회복지공동모금회가 함께 진행하는 『커리어 점프-업 클래스』 5기 신청과 관련하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용과 제3자에게 제공 및 활용하고자 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 및 초상권 수집 · 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단, SK이노베이션 및 기타 업무 제휴 기관

■ 수집 · 활용 목적 :『커리어 점프-업 클래스』5기 관련 업무(신청자 선정심사 등) 및 사업 홍보

■ 수집 · 활용 항목 : 개인정보(성명 · 주소 등 인적사항 등) 및 초상권 등 제반 권리

- 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장 경력, 학력 및 교육 이력, 장애유형, 신청분야, 신청사유, 사업기간 중 촬영된 사진 및 동영상

■ 보유 · 활용 기간 : 제공 · 활용 동의일로부터 10년간 보유 및 활용됩니다.

■ 수집 · 활용 동의 거부 : 귀하는 개인정보 및 초상권 수집 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 선정 및 진행과정에서 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

민감정보 수집 및 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단, SK이노베이션 및 기타 업무 제휴 기관

■ 수집 · 제공목적 :『커리어 점프-업 클래스』5기 관련 업무(신청자 선정심사, 교육 관리, 사업홍보 등)

■ 수집 · 제공항목 : 건강 등에 관한 정보(신체적 · 정신적 장애유형, 장애유무 등), 신청사유

■ 보유 · 활용기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 10년간 보유 및 활용됩니다.

■ 제공 · 활용동의 거부 : 귀하는 민감정보 제공 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 진행과정에서 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보, 초상권, 민감정보 제3자 제공 및 활용에 대한 동의

■ 제공 · 활용 기관 : 한국장애인재단, SK이노베이션 및 기타 업무 제휴 기관

■ 제공 · 활용 목적 :『커리어 점프-업 클래스』5기 관련 업무(신청자 선정심사, 교육 관리, 사업홍보 등)

■ 제공 · 활용 항목 : 위 제공 및 이용 항목에 해당하는 개인정보 및 초상권, 민감정보

- 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일, 주소, 직장 경력, 학력 및 교육 이력, 장애유형, 신청분야, 신청사유, 사업기간 중 촬영된 사진 및 동영상, 건강 등에 관한 정보(신체적 · 정신적 장애유형, 장애유무 등), 신청사유

■ 보유·활용 기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 10년간 보유 및 활용됩니다.

■ 개인정보 제공·활용 동의 거부 : 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 지원 신청 및 선정이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

[개인정보 수집기관 개인정보보호 담당자 : 한국장애인재단 지원사업팀 이요한]

본인은『커리어 점프-업 클래스』5기 신청과 관련하여 위의 내용과 같이 개인정보 수집 · 이용 · 제공 및 활용에 동의합니다.

※ 개인의 정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

2023년     월    일

신 청 인

(인)

한국장애인재단 귀중