접수일자	접수번호

드림카 프로젝트 시즌13 신청서

[개인(차상위자, 수급자)]

드림카 프로젝트 시즌13(차량 정비) 신청서

※ 원활한 접수를 위해 아래 빈칸을 빠짐없이 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

성명				생년월일			성별	□ 남 □ 여
직업	□ 무 직 □ 학 생 □ 직장인 □ 자영업 □ 기 타( )
신청자와의 관계	□ 본 인 □ 부 모 □ 자 녀 □ 형제 및 자매 □ 기 타( )
우편번호			주소
자택전화					휴대폰
이메일
장애유형 (중복장애 표기)					(구)장애등급 또는 (신)장애정도
차량 정보	차량모델명				배기량	cc	주행거리		Km
	차량 최초 등록일	년 월			차량연식	년	취득연월		년 월
	차량 명의자	□ 본인 단독명의 □ 등본 상 세대를 같이하는 보호자					차량번호 (뒤4자리)
	최근 정비내역 (일시, 정비내용 등을 구체적으로 작성)			작성 예시) 배터리 방전으로 교환(2018. 3)하고 브레이크 밀림 현상으로 클러치와 브레이크 패드 교환(2020. 5)과 점검을 받았음. 또한, 장기운행으로 미션오일 교환(2021. 3.) 함
구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위자
정비요청사항 (구체적작성)	작성 예시) 2015년식 현대 소나타(가스)로 2017년도에 중고로 구매하였습니다. 장기운행 차량으로 평소 운전 시, 소음과 진동이 강해 점검이 필요하였습니다. 또한 브레이크 밀림현상으로 지난 2020년 5월 패드를 교환했지만 몇 개월 뒤 다시 유사한 증상이 발생하여, 차량정비가 필요합니다. 이번 기회를 통해 차량을 점검한 결과, 제동장치 등 주요 부분에만 100만 원 가량의 비용이 발생되어 수리비용이 부담이 되는 상황이라 신청하게 되었습니다.
신청경위	드림카 프로젝트를 알게 된 최초 경로는 무엇입니까?
	□ 한국장애인재단 홈페이지 □ 신문 및 인터넷 기사 □ 포스터 □ 기관, 단체 담당자(행정복지센터, 복지관 사회복지사 등) □ 온라인광고(포털) □ 기타(______________________________________________________________________________)

동 의 서
1. 본인은 위 기재내용이 사실과 다를 경우에는 선정이 취소되거나, 이미 정비가 완료된 경우에는 정비내역에 대한 지원금이 회수될 수 있음을 확인하고 위와 같이 드림카 프로젝트 신청서를 제출합니다. 2. 드림카 프로젝트 선정 시, 한국장애인재단 홈페이지와 보도매체, SNS 등을 통한 홍보를 위해 인터뷰와 촬영(사진, 영상)에 응하고 해당 내용을 공개함에 동의합니다. 3. 드림카 프로젝트 신청자 선정은 심사위원 고유의 권한임에 동의하고 심사과정이나 선정 결과에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. 4. 지원한도액을 초과하는 경우 혹은 요청하는 정비 외 추가정비(초기 차량정비 견적서 기준)하는 경우 자부담이 발생할 수 있음을 동의합니다. 5. 드림카 프로젝트를 통해 정비한 사항 외 발생하는 문제에 대한 이의제기 불가함에 동의합니다. 별첨 1. 신청사유서 1부. 2. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부.
※ 제출 서류 : 드림카 프로젝트 신청서 1부(별첨 포함), 차량정비 견적서 1부 (차량수리 견적서 요청 시 발생되는 비용은 지급되지 않으니 유의하시기 바랍니다.) ※ 선정 후 추가 제출서류 : 국민기초생활수급증명서 또는 차상위자 증명서 1부, 장애인등록증 사본 1부, 차량등록증 사본 1부 ※ 개인정보보호법 시행에 따라 “개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서”는 반드시 자필 서명이 된 문서 수신을 원칙으로 하고 있습니다. 따라서 동의서를 자필 작성하시어 스캔 또는 사진 촬영 후 이메일로 보내시거나, 팩스로 발송하여 주시기 바랍니다. ※ 접수기간 내 신청서, 동의서, 신청사유, 개인정보동의서까지 접수확인이 되어야 신청이 완료됨을 알려드립니다. ※ 문 의 : 한국장애인재단 지원사업팀 드림카 프로젝트 담당자 Tel. 02-6399-6234 / Fax. 02-6399-6238 / E-mail. planning@kfpd.org
년 월 일	신 청 인	(서명 또는 인)

<별첨 1> 신청사유서

※ 신청사유를 최대한 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

신청사유	내 용
	작성 예시) - 자기소개(장애에 대한 구체적인 내용 포함), 사건(출생, 발병, 이혼/사별 등)의 발생 시기 및 사유 기술 - 드림카 프로젝트 신청 사유(평소 차량이 필요한 이유, 수리의 필요성 등) - 차량정비를 마치고 가장 먼저 하고 싶은 것 등 출생 : 저는 경상남도 마산의 작은 시골마을에서 태어났습니다. 1남 2녀 중 첫째로 태어나 부모님의 관심을 받으며 태어났습니다.....(생략) 신청사유 : 제 삶의 유일한 낙은 자동차와 함께 달리며 자유를 만끽하는 것입니다. 하지만 얼마 전, 시동이 꺼지는 고장으로 도로 한복판에서 시동이 꺼져 난감한 적이 있었습니다. 너무나 당황했지만 참착하게 대처하여 다행히 큰 사고는 면할 수 있었습니다. ...(중략)... 저에게 자동차는 자동차 이상의 의미입니다. 자동차가 없으면 외출이 어렵기 때문에 늘 함께 하는 다리이고, 친구이고, 추억입니다. (생략)

<별첨 2> 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

한국장애인재단은 귀하의 개인정보를 수집, 이용 및 제3자 제공함에 있어서, 『개인정보보호법』 또는 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』에 따라, 아래와 같은 사항을 알리고 동의를 받고자 하오니, 읽어보신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

가. 수집ㆍ이용 목적

장애인ㆍ장애인단체 자동차 무상 점검ㆍ정비 지원사업 『드림카 프로젝트』 관련 사업진행, 홍보 및 콘텐츠 제작

나. 수집하려는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 주소, 장애유형 및 장애정도, 보유 자동차 정보, 영상정보, 기타 上記 목적 달성에 필요한 개인정보

다. 제3자에 대한 제공ㆍ이용

한국장애인재단과 후원사(삼성화재애니카손사)가 운영하거나 연계된 매체(온라인ㆍ오프라인 제작물, TV 포함) 및 기타 업무 협력기관

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

동의일로부터 개인정보의 수집, 이용 목적이 종료될 때까지

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

동의자   성명                   (날인 또는 서명)