장애아동·장애청소년 재활치료비 지원사업 신청서
신청 기관 정보	기 관 명				대표자명
	담당자명				담 당 자 휴대번호
	전화번호				고유번호 (사업자등록번호)
	팩스번호				이 메 일
	주 소
지원 기본 정보	수요자 성명			성별				생년월일
	나이	만 세		연락처 (보호자)
	주소
	장애유형 / 장애정도	/
	가족사항※	관계	성명	출생연도 (나이)			동거여부		장애유형 / 장애정도
				1996년(12세)			( ○ / X )
				년( 세)
				년( 세)
				년( 세)
				년( 세)
				년( 세)
	기타사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
	보호자 경제사항	□ 수급자 □ 차상위 □ 건강보험 □ 비보험 □ 기타 ( )

※가족사항은 조부모, 부모, 형제까지 작성합니다. 단, 조부모, 부모 중 사례와 연관이 없다면 기재하지 않아도 됩니다.

위와 같이 “장애아동·장애청소년 재활치료비 지원사업”을 신청합니다.

2026 년    월     일

기관대표자 :               (인)

재단법인 한국장애인재단 이사장 귀하

장애아동·장애청소년 재활치료비 지원사업 신청서

1. 신청사유

(사실에 근거한 내용 작성, 가족사항 및 경제사항 등)

2. 현재 상태

1. 현재 겪고 있는 어려움

1) 가정 내

-

-

2) 어린이집, 유치원, 학교 생활

-

-

3) 기타

-

-

2. 현재 받고 있는 재활서비스

1)

2)

<다음 장 계속>

3. 지원요청금액 사용계획

총 치료예정금액	원	지원요청금액	원 *최대 3,000,000원		자부담액	원
총 사용기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (최대 2026년 10월까지)
치료형태	*언어치료, 인지치료, 감각통합치료, 작업치료, 물리치료, 연하치료 등
사용처명 (병원 등)
치료목표
상세치료계획 ※치료상황에 따라 변동가능	치료방법			치료금액(횟수)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
	총 치료예정금액			원
치료형태	*하단 공란일 경우 셀 삭제
사용처명 (병원 등)
치료목표
상세치료계획 ※치료상황에 따라 변동가능	치료방법			치료금액(횟수)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
				원 ( 회)
	총 치료예정금액			원

※상세치료계획은 행을 늘려서 더 작성할 수 있음

※상세치료계획은 치료목표와 치료과정에 따라 자유롭게 변경할 수 있음. 추후 결과보고에 변경된 사항 제출

<다음 장 계속>

4. 타기관 연계 상황(신청 직전년도까지 작성)

□ 국민기초생활수급자		□ 사회복지공동모금회	□ 보건소 (암, 희귀난치성질환 등)	□ 지자체 지원사업
□ 민간기관･단체 연계지원		□ 대한적십자사	□ 교육청 차상위교육급여	□ 한부모가족지원
□ 차상위 의료비 경감대상자			□ 기타
세부내용

5. 신청 담당자 의견

<다음 장 계속>

【 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용과 제3자에 대한 정보제공 동의서 】

■ 한국장애인재단이 주관하는 재활치료비 지원사업과 관련하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집 및 활용, 제3자에 대한 정보 제공을 위해「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 및 초상권 수집 · 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단

■ 수집 · 활용 목적 : 재활치료비 지원사업 신청자 선정, 지원금 지급

■ 수집 · 활용 항목 : 개인정보 및 초상권 등 제반 권리

- 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 사례 내용, 사업기간 중 촬영된 사진 및 영상

■ 보유 · 활용 기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 3년간 보유 및 활용됩니다.

■ 수집 · 활용 동의 거부 : 귀하는 개인정보 및 초상권 수집·활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 지원금 신청 및 지급이 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

민감정보 수집 및 활용에 대한 동의

■ 수집 · 활용 기관 : 한국장애인재단

■ 수집 · 제공 목적 : 재활치료비 지원사업 신청 심사, 지원금 지급

■ 수집 · 제공 항목 : 장애 정도, 건강 진단서, 재활 치료 내용, 가계 소득, 생계비 수급 여부, 가족 구성원 및 보호자 정보(건강 상태 포함)

■ 보유 · 활용 기간 : 제공 및 활용 동의일로부터 3년간 보유 및 활용됩니다.

■ 제공 · 활용 동의 거부 : 귀하는 민감정보 제공 및 활용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 진행 과정에서 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

캠페인 사례 제작 및 제3자 제공 활용 동의

■ 수집 · 활용 목적 : 동의 당사자의 사례를 바탕으로 재활치료비 지원 캠페인을 진행하여 더 많은 장애인 가정을 지원하기 위한 모금을 목적으로 함

■ 수집 항목 : 사례 내용(건강·장애 관련 민감정보 포함), 사업기간 중 촬영된 사진 및 동영상.

■ 활용 방식

- 가명 처리된 사례 제작

- 건강 및 장애 관련 민감정보는 각색하여 본인을 식별할 수 없도록 활용합니다.

- 각색된 사례는 재단의 긴급지원사업 캠페인 활성화를 위해 사용됩니다.

■ 제3자 제공 : 네이버 해피빈 및 기타 재단이 승인한 홍보 플랫폼

- 목적 : 재활치료비 지원사업 모금 캠페인을 위한 사례 게시

■ 보유·활용 기간 : 게시일로부터 3년간 노출 후 비노출 처리 및 데이터 삭제

■ 동의 선택

1. 더 많은 장애인 지원을 위해 가명 처리된 사례 제작에 동의합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

2. 제3자 제공에 동의합니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

[개인정보 수집기관 개인정보보호 담당자 : 한국장애인재단 모금마케팅본부 심수형]

본인은 장애아동, 장애청소년 재활치료비지원사업과 관련하여 위의 내용과 같이 개인정보 및 민감정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

※ 개인의 정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

년     월    일

신청자 본인

(인)

만 14세 미만의 아동일 경우, 법정대리인 기입

관계 :

서명 :                                 (인)