서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업 신청서

[서식1] 신청서

□ 신청 전 확인사항

1. 현재 서울시 거주 중이며, 26년 12월 31일까지 다른 시‧도로 이사 예정이 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
2. 본 사업의 참여 대상(만 18세 이상 장애의 정도가 심한 장애인)에 해당합니다.	☐ 예 ☐ 아니오
3. 기초생활수급자‧차상위계층이 아닌 경우, 본인부담금 10%가 적용됨을 이해했습니다. - 사업 중도포기시 지원금은 환수 조치되며, 본인부담금은 본인 책임하에 서비스 제공기관의 자체 환불규정에 따름	☐ 예 ☐ 아니오
4. 현재 보건복지부에서 시행하는 장애인 개인예산제 시범사업 참여자가 아닙니다.	☐ 예 ☐ 아니오
☞ 모든 항목에 ‘예’ 일 경우에만 신청서를 작성해 주세요.

□ 안내 사항

■ 참여자로 선정되더라도 신청서에 작성한 서비스가 지원되는 것은 아니며, 개인예산계획을 수립하여 개인예산운영위원회 심의를 통해 승인된 서비스를 이용할 수 있습니다.

■ 지원영역

① 일상생활 : 장애로 인해 겪는 일상생활의 어려움을 보완하거나 자립을 지원하는 서비스

② 사회생활 : 사회적 관계를 넓히고 지역사회 참여 촉진을 위한 서비스

③ 취·창업활동 : 당사자의 경험과 연계하여 고용 및 소득 창출의 실현가능성이 있는 서비스

④ 자기개발 : 역량강화를 위한 학습 및 성장 지원 서비스

⑤ 건강·안전 : 신체적·정신적 건강 유지 및 위험 예방을 위한 서비스

⑥ 주거환경 : 장애 맞춤형 주거 환경 조성을 위한 서비스

■ 지원 불가 서비스

① 장애인 활동지원서비스, 발달재활서비스, 재활치료 등 이미 다른 제도로 지원하는 서비스

② 음식, 위생용품(기저귀 등), 생필품 및 주거비

③ 1:1 개별운동, 마사지, 여행, 문화예술관람, 온라인 영상서비스(OTT구독료) 등 단순여가활동

※ 단, 승인된 서비스를 이용하기 위해 꼭 필요한 재활·치료라고 인정되는 경우, 승인예산의 20% 한도 내에서 지원 가능

□ 신청자 정보                                             ※신청일 현재 기준으로 작성

				접수번호		신청자 작성X
참여자 명		생년월일		성별		□ 남 □ 여
연 락 처				비상 연락처
주 소
주장애 유형			중복장애 유형				※해당하는 경우만 작성
중도장애 발생시기	□ 해당없음 □ 20세 이전 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대
경제상황		□ 기초생활수급 □ 차상위(조건부수급) □ 비수급
장애인 활동지원서비스 이용 여부		□ 이용 □ 미이용
서울형 장애인 개인예산제 참여 경험		1차 시범사업(2024년)			□ 참여 □ 미참여
		2차 시범사업(2025년)			□ 참여 □ 미참여
서비스 신청 내용		□ 일상생활 □ 사회생활 □ 취·창업활동 □ 자기개발 □ 건강안전 □ 주거환경
서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업을 신청합니다. 2026. . . 신청자(대리인) 성명 (서명 또는 인)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서울시는 서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업 참여자 모집 및 지원대상 선정을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집・이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주세요.

1. 개인정보 수집 및 이용 기관 : 서울특별시, 한국장애인재단(수행기관), 시립 장애인복지관 8개소(지원기관)*

* 지원기관: 서울시립남부장애인복지관, 서울시립북부장애인복지관, 서울시립영등포장애인복지관, 시립서울장애인종합복지관, 서울시립뇌성마비복지관, 서울시립노원시각장애인복지관, 시립서대문농아인복지관, 서울시립발달장애인복지관

2. 개인정보 수집·이용 항목 및 목적

항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형(주장애, 중복장애, 중도장애 발생시기), 경제상황(기초생활수급자·차상위 여부) 활동지원서비스 이용여부, 서울형 장애인 개인예산제 시범사업 1차·2차 참여 여부	서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업 지원대상 선정	서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업 종료기간(2026.12.31.) 또는 사업종료 후 5년

3. 개인정보 제공내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유・이용기간
서울특별시	서울형 장애인 개인예산제의 자격 검증, 급여 산정·정산, 사업 운영·평가, 감사·감독, 부정수급 방지, 민원 처리	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형(주장애, 중복장애, 중도장애 발생시기), 경제상황(기초생활수급자·차상위 여부) 활동지원서비스 이용여부, 서울형 장애인 개인예산제 시범사업 1차·2차 참여 여부	사업종료 후 5년
한국장애인 재단	신청·접수, 대상자 자격 검토 및 선정, 서비스 계획 수립·제공 및 이용관리, 개인예산 급여 산정·지급 요청과 정산·본인부담금 청구, 민원 처리, 부정수급 방지·점검 등 용역 업무 수행		사업 진행 기간 보관 후 파기 (보유일~2026년 12월 31일까지)
지원기관	개인예산계획 수립 및 개인예산 급여 산정·정산, 민원 처리

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 제약사항

- 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서울형 장애인 개인예산제 3차 시범사업 참여자 선정을 원활히 할 수 없어, 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며,

위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

□ 예                       □ 아니오

신청자(대리인) 성명               (서명 또는 인)